مدیریت پرهزینه‌ترین بیماران

نویسندگان: رابرت پرل, فیلیپ مدویگ

یک مدل جدید برای مراقبت‎‌های اولیه‌، موجب کاهش هزینه‎‌ها و بهبود نتایج می‌شود.

وقتی مدیران شرکت‌ها رهبران سازمان‎‌های مراقبت‌های بهداشتی و سیاست‌گذارها از چالش کنترل هزینه‎‌های مراقبت‎‌های بهداشتی آمریکا می‌گویند، روی سخن آن‌ها همواره به سمت 5 درصد از بیمارترین افراد جامعه برمی‌گردد که 50 درصد از مخارج این حوزه را به خود اختصاص می‎‌دهند. خیلی وقت است این امیدواری وجود دارد که بهبود بهره‎‌وری و کیفیت روش‎‌های درمانی، موجب کاهش قابل توجه هزینه‎‌ی 3.5 تریلیون دلاری آمریکا در زمینه مراقبت‎‌های بهداشتی شود. طی دو دهه‎‌ی گذشته، همین طرز فکر موجب هدایت کارفرماها، بیمه‎‌گرها و سیستم‎‌‏های بهداشتی به سمت برنامه‎‌های پرهزینه‌ی مدیریت بیماری شده که در موازات با پزشکان مراقبت‎‌های اولیه‌‎‌ی بیماران عمل می‎‌کنند و از مددکارها و پرستارهای رسمی به‌منظور نظارت، آموزش و خدمت‎‌رسانی به بسیاری از بیماران امراض حاد بهره می‎‌گیرند. علی‌رغم تاثیر این برنامه‎‌ها در ارتقای کیفیت مراقبت‎‌های درمانی، سیستم بهداشتی ما (کایزر پرماننته (KP)) و قریب‌به‌اتفاق سیستم‎‌های دیگر به این نتیجه رسیده‎‌اند که برنامه‎‌های فوق، هیچ تاثیری در کاهش هزینه‎‌ها نداشته‎‌اند.

به‌منظور درک علت این امر، KP نگاهی به مطالعات داخلی در زمینه‎‌ی بهره‎‌گیری از این برنامه‎‌ها و جزئیات مراقبت‌های فراهم‎‌شده برای 4 میلیون بیمار خود در کالیفرنیای شمالی انداخت که در سیستم سوابق بهداشتی الکترونیک (EHR) سازمان ثبت شده بودند. محققان بالینی KP، دو نکته کشف کردند. اولاً ترکیب 5 درصد بیماران پرهزینه، متنوع‌تر از برآوردها است. این گروه متشکل از سه دسته با تعداد نسبتاً برابر از بیماران است که نیازهای پزشکی کاملاً متفاوتی دارند: افراد دارای یک یا چند بیماری مزمن که امکان بهبود یا کنترل بیماری‌شان وجود دارد؛ افرادی که از یک بیماری مهلک و ناگهانی رنج می‎‌برند؛ و افرادی با شرایط وخیم که نمی‎‌توانند سلامتی خود را بازبیابند و نیازمند مراقبت‌های مداوم و پرهزینه هستند. ثانیاً تعداد افراد حاضر در دو دسته‎‌ی اول، هرساله و به‌صورت کاملاً غیرقابل پیش‌بینی تغییر می‎‌کند. تمامی این‌‎‌ عوامل را می‌توان توجیهی برای علت عدم بازدهی مناسب برنامه‎‌های کنترل بیماری دانست: طراحی آن‎‌ها به‌گونه‌ای نیست که ناهمگونی و پیش‌بینی‎‌ناپذیری را مدیریت کنند.


خلاصه‌ی ایده

مسئله

نیمی از هزینه‌های ایالات متحده در زمینه‎‌ی بهداشت و درمان، صرف درمان 5 درصد از بیمارانی می‌شود که بیماری‌های حادی دارند هرچند برنامه‎‌های کنترل بیماری موجب بهبود کیفیت این مراقبت‎‌ها شده‎‌اند، اما گران هستند و انتظارات اولیه در زمینه‌ی کاهش هزینه‌ها را برآورده نکرده‌اند.

علت

این 5 درصد متنوع‌تر از آن هستند که مورد براورد قرار گیرند و بیماران این بخش‌ها دائما تغییر می‌کنند. برنامه‎‌های کنترل بیماری نمی‎‌توانند این ناهمگونی و پیش‌بینی‌ناپذیری را مدیریت کنند.

راهکار

کایزر پرماننته، یک مدل بهینه را توسعه داده است که از پزشک‌یارها و فناوری نسبتاً ارزان برای کمک به پزشکان مراقبت اولیه بهره می‎‌گیرد تا مستقیماً افراد مبتلا به چندین بیماری مزمن و بهبودپذیر را کنترل کنند – هم افرادی که در میان 5 درصد از وخیم‎‌ترین بیماران جامعه قرار دارند و هم اشخاصی که در خطر انتقال به این دسته هستند.


در موازات آن، KP یک مدل جدید برای درمان بیماران مبتلا به چند بیماری مزمن اما نسبتاً بهبودپذیر توسعه داد – با تمرکز بر افرادی که هم‌اکنون در میان 5 درصد از وخیم‎‌ترین بیماران جای دارند و اشخاصی که ممکن است با عود بیماری و کاهش سلامتی‌شان در این دسته قرار گیرند. به اعتقاد ما مدیریت این گروه از بیماران، بزرگ‌ترین فرصت برای بهبود نتایج و کاهش هزینه‎‌ها است. رویکرد ما از فناوری و پرسنل پزشکی نسبتاً ارزان به‌منظور فراهم‎‌سازی پشتیبانی گسترده از پزشکان مراقبت‎‌های اولیه بهره می‌گیرد تا آن‎‌ها به‌جای اتکا بر برنامه‎‌های کنترل بیماریِ عمدتاً مستقل، نظارت و بررسی مستقیمی بر نیازهای مزمن بیماران داشته باشند.

تا به امروز آن را در کالیفرنیا، ویرجینیا، مریلند و منطقه‎‌ی کلمبیا اجرا کردیم و دریافتیم که علاوه بر کاهش قابل توجه هزینه‎‌ها، کیفیت مراقبت‎‌ها را نیز بهبود می‎‌دهد. علی‌رغم سرمایه‌گذاری اولیه‎‌ی لازم برای مدل مراقبت‎‌های اولیه‌ی تقویت‎‌شده، KP توانسته سودآوری عملیاتی خود را ارتقا دهد و هزینه 10 الی 15 درصد پایین‌تر از رقبا از حدود 5 میلیون نفر از اعضایش بگیرد. همین سودآوری بالاتر به KP اجازه داده تا سرمایه‎‌گذاری بیشتری روی برآورده‎‌‌سازی اهداف خود در زمینه‌ی درمان بیماران فاقد بیمه یا دارای بیمه‌ی نه‌چندان مناسب انجام دهد (سالانه بالغ بر 1 میلیارد دلار) و بودجه‌ی لازم برای آموزش نسل بعدی پزشکان را فراهم کند. برنامه‎‌های KP در کالیفرنیای شمالی و منطقه‎‌ی میان‌اطلسی، دائماً در میان 5 برنامه‎‌ی بهداشتی باکیفیت کشور جای می‎‌گیرند و اعتقاد داریم که همین مدل جدید، یکی از دلایل کسب این موفقیت است.

شواهد قدرتمندی وجود دارند که حاکی از امکان بهره‎‌برداری گسترده از این مدل هستند. با توجه به ساختار نامتعارف KP در آمریکا که تلفیقی از یک برنامه‌ی بیمه و سیستم بهداشت به کار می‎‌گیرد، یکی از ما (رابرت پرل) تصمیم گرفت سه سازمان مراقبت‎‌های اولیه‎‌ی دیگر را بررسی کند که از مدلی مشابه KP بهره می‎‌گرفتند اما فاقد برنامه‎‌ی بیمه‎‌ی اختصاصی بودند. آن‎‌ها در 17 ایالت مختلف کار می‎‌کردند و مجموعاً خدماتشان را به 250 هزار نفر ارائه می‌دادند. بر اساس یافته‎‌های رابرت، این سازمان‎‌ها توانستند با صرف هزینه‎‌ی کمتر، به کیفیت ممتاز برسند. بیماری‌های مزمن افراد، کمتر اذیتشان می‎‌کرد و مشکلات جدید کمتری برایشان پیش می‎‌آمد که نتیجه‎‌ی این امر، کاهش 20 الی 50 درصدی تعداد مراجعات به اورژانس‎‌ها و بیمارستان‎‌ها بود. به باور ما همین نتایج را می‌توان نشانه‎‌ای از قدرت مدل مراقبت‎‌های اولیه‎‌ی تقویت‎‌شده دانست و می‌توان از آن در تمامی سازمان‌هایی بهره گرفت که بازگشت هزینه‎‌هایشان متکی بر نتایج مراقبت‎‌ها – نه صرفاً حجم مراقبت‌های فراهم‎‌شده – است.

در این مقاله، آموزه‎‌های خود از مطالعاتمان بر روی 5 درصد از پرهزینه‎‌ترین بیماران جامعه و بخش‎‌های گوناگون آن‎‌ها را به اشتراک می‎‌گذاریم. و مدل خود را با جزئیات بیشتری شرح می‎‌دهیم، به این امید که الهام‎‌بخش سایر سازمان‎‌های پزشکی برای اتخاذ رویکردهای مشابه شود و نظر کارفرمایان را جلب کند.

سه دسته

وقتی متخصصان درمان به 5 درصد از پرهزینه‎‌ترین بیماران اشاره می‎‌کنند، معمولاً افراد مبتلا به بیماری‎‌های مزمنی نظیر دیابت، نارسایی مداوم قلب، آسم و بیماری‎‌های روانی مدنظرشان قرار دارد. این بیماران بارها به اورژانس‎‌ می‎‌روند، دائماً با پزشک‎‌ها دیدار می‎‌کنند و نیازمند بستری‌های متناوب و دوره‌ای هستند. هدف از برنامه‎‌های کنترل بیماری، بهبود وضعیت سلامتی – و کاهش هزینه‎‌های پزشکی – از طریق مراقبت و هدایت بهتر است. اما آنچه متخصصان نمی‌دانند این است که این افراد تنها یک‌سوم از پرهزینه‎‌ترین بیماران را تشکیل می‌‎‌دهند و ترکیبشان ثابت نمی‎‌ماند؛ بلکه هرساله تغییر خواهد کرد.

آخرین دسته از پرهزینه‎‌ترین بیماران، افراد مبتلا به بیماری‎‌هایی نظیر نارسایی شدید قلب یا بیماری کلیوی مزمن هستند که نیازمند درمان‎‌های پرهزینه و مداوم تا آخر عمر هستند. بسیاری از آن‎‌ها پیش‎‌‏تر در دسته‎‌ی اول جای داشتند، اما وضعشان وخیم‎‌تر شده و به‌جز چند استثنا (نظیر افرادی که پیوند کلیه، ریه یا قلب می‎‌شوند)، سایرین نمی‎‌توانند سلامتی خود را بازبیابند یا چاره‎‌ای جز پرداخت هزینه‎‌های سنگین پزشکی ندارند. افراد حاضر در این دسته نیز حدود 35 درصد از مخارج صورت‎‌گرفته برای پرهزینه‎‌ترین بیماران را به خود اختصاص می‎‌دهند. علی‌رغم تاثیر برنامه‎‌های کنترل بیماری در افزایش بهره‎‌وری و تاثیرگذاری مراقبت از این افراد، اکثر تلاش‌‎‌ها برای بهبود وضعیت آن‌ها کمترین بازده مالی خالص را به همراه دارند، زیرا این بیماران نیازمند مداخلات پزشکی جدی و درمان‎‌های پرهزینه هستند. همچنین در آینده‎‌ی نزدیک، اکثر این بیماران به مراقبت‎‌های بسیار جدی و شدیداً پرهزینه در آخرین لحظات زندگی‎‌شان نیاز دارند.

مخلص کلام اینکه فرصت‌های واقعی برای کاهش مخارج درمان پرهزینه‎‌‏ترین بیماران، بسیار کمتر از ارزیابی‌های اولیه هستند. صرفاً امکان کاهش شدید هزینه‌های دسته‎‌ی اول وجود دارد، درحالی‌که این افراد تنها 30 درصد از مخارج پرهزینه‎‌ترین بیماران را به خود اختصاص می‌دهند. و به‌واسطه‌ی تغییر مداوم و سالانه‎‌ی بیماران حاضر در این دسته، برنامه‎‌های واقعاً تاثیرگذار برای کاهش هزینه‎‌ها، باید افرادی با احتمال حضور در این دسته را هم در نظر بگیرند. تعداد اعضای این گروه بسیار زیاد است. در نظر بگیرید که 55 میلیون از هم‌وطنان عضو مدیکر، بالای 65 سال دارند. حدوداً 27.5 میلیون نفر از آن‌ها مبتلا به حداقل 5 بیماری مزمن هستند که باید تحت کنترل و مراقبت‌های مناسب باشند، اما هرساله کار 4 الی 5 میلیون نفرشان به دسته‎‌ی اول از پرهزینه‎‌ترین بیماران ختم می‎‌شود.

ازآنجایی‌که سایر افراد هم در معرض خطر راهیابی به این دسته قرار دارند، پس برنامه‎‌ی مراقبت باید تمامی 27.5 میلیون نفر را در نظر بگیرد تا بیشترین موفقیت را کسب کند. در برنامه‎‌های مرسوم برای مدیریت بیماری، این امر هزینه‎‌های گزافی به همراه خواهد داشت. اما مدل مراقبت‎‌های اولیه‎‌ی تقویت‎‌شده‎‌ی KP، از طریق هماهنگ‎‌سازی عملکرد پرسنل پشتیبان و پزشک مراقبت‎‌های اولیه، بهره‎‌گیری از افرادی با دستمزد پایین‌تر از مددکاران و پرستاران رسمی، و به‎‌کارگیری فناوری، این مشکلات را رفع می‌کند. این‎‌ها تفاوت‎‌های کلیدی میان این دو رویکرد هستند.

مراقبت‌های اولیه‎‌ی تقویت‎‌شده در تقابل با کنترل بیماری

شرکت‌های کنترل و مهار بیماری عموماً تیم‌هایی متشکل از پرستاران و مددکاران دارند که تمرکزشان بر یک بیماری خاص است، بنابراین ممکن است بیماران مبتلا به چند بیماری مزمن، با تیم‌های مختلفی مواجه شوند. این تعاملات بدون نظارت پزشک کمک‎‌های اولیه صورت می‌گیرند و عموماً موجب دوباره‎‌کاری می‎‌شوند: تیم‎‌ها و پزشکان به‌صورت مجزا نتایج آزمایشگاهی، داروها و سلامت کلی هر بیمار را رصد می‎‌کنند. اکثر بیماران با برنامه‎‌های کنترل بیماری راحت هستند، زیرا می‌توانند برای غلبه بر پیچیدگی‎‌های سیستم ارائه‎‌ی خدمات درمانی، دریافت نوبت دکتر، هماهنگی نقل‌وانتقال بیمار و ارتباط با مؤسسات خدمات اجتماعی، از کمک آن‎‌ها بهره بگیرند. بسیاری از افراد از فرصت‎‌های آموزشی و هدایت‎‌های این برنامه‎‌ها بهره می‎‌گیرند. اما می‌توان بودجه‎‌ی کلان این برنامه‌ها را صرف برآورده‎‌سازی نیازهای افراد بیشتری کرد.

این روش پرهزینه برای شرایط بغرنج نظیر بیماری‎‌های کلیوی حاد یا نارسایی‎‌های ریوی و قلبی شدید منطقی است؛ زیرا این افراد دائماً در معرض خطر تشدید بیماری یا نیاز به بستری در بیمارستان هستند. اگر این برنامه بتواند هرساله تنها جلوی یک نوبت بستری بیمار در ICU را بگیرد، هزینه‎‌هایش را جبران خواهد کرد. KP هم همانند سایر سازمان‎‌ها، از این برنامه‎‌ها بهره می‎‌گیرد تا کیفیت خدمات مراقبتی خود برای این بیماران را ارتقا دهد.

اما مجدداً عرض می‎‌کنم که از نظر اقتصادی، نمی‎‌توان این مدل را برای تمامی بیمارانی به کار گرفت که چندین بیماری مزمن و متعدد دارند. بسیاری از سازمان‎‌ها، یک مدل جایگزین را آزموده‌اند – بهره‎‌گیری از پرستارهای رسمی یا پرستار-درمانگرها در مطب پزشکان برای کمک به مراقبت از بیمارهای مزمن – که آن هم جواب نداده است. در این روش نیز افرادی با حقوق نسبتاً بالا به کار گرفته می‎‌شوند و وظایفی به آن‎‌ها داده می‎‌شود که به تخصصشان هیچ نیازی ندارد: رصد پایگاه‎‌های داده، هماهنگی خدمات آزمایشگاهی و تست‎‌های رادیولوژی، ارزیابی دیدگاه فرد درباره‎‌ی وضعیت سلامتی خود، پرس‌وجو درباره‎‌ی رعایت دستورات پزشک، و استخراج داده‎‌های موردنیاز به‌منظور مقایسه‎‌ی نتایج حاصله با انتظارات پزشکان.

مدل KP با به‎‌کارگیری چهار المان، مشکل امدادرسانی بهینه به یک جامعه‎‌ی گسترده را حل می‎‌کند:

هماهنگی مداوم در ارائه‎‌ی مراقبت‌های اولیه: این امر مانع دوباره‎‌کاری در زمینه‎‌ی ارائه‎‌ی خدمات می‎‌شود. البته پزشک‎‌ها کماکان پشتیبانی‎‌های موردنیاز را دریافت خواهند کرد تا بتوانند به بهینه‎‌ترین شکل ممکن از تخصصشان بهره بگیرند.

فناوری: این مدل از 4 نوع فناوری بهره می‎‌گیرد. اولین مورد، یک سیستم EHR جامع است که اطلاعات به‎‌روز درباره‎‌ی وضعیت هر بیمار را در اختیار پزشکان می‎‌گذارد و نیاز به آزمایش‎‌ها یا معالجات بیشتر را نشان می‌دهد. از طریق این سیستم، پزشک و پرسنل پشتیبان می‎‌توانند درخواست آزمایش ثبت کنند، داروها را تغییر دهند، پیام‎‌های خود را به بیمار بفرستند و نتایج آزمایش را زیر نظر بگیرند. همچنین می‎‌توان از آن برای شناسایی و اولویت‎‌بندی بیماران مزمن بهره گرفت که حتی پیش از فرا رسیدن نوبت دکتر نیز به توجه پرسنل درمان نیاز دارند.

سومین مورد، پیام‎‌‏های متنی و صوتی ساخته‎‌شده توسط کامپیوتر هستند که آزمایش‎‌های بازدارنده را به اطلاع بیمار می‎‌رسانند. و چهارمین مورد هم یک ابزار ارتباط ویدئویی از طریق گوشی هوشمند است که پزشکان می‎‌توانند از طریق آن، پیگیر وضعیت بیمار پس از مرخصی از بیمارستان باشند، بلافاصله به مشکلات جدیدش رسیدگی کنند و مانع بستری مجدد او شوند.

پزشک‎‌یارهای کم‌هزینه: هر یک از پزشکان مراقبت‎‌های اولیه‎‌ی KP، یک پزشک‎‌یار دارند. این پزشک‌یارها از طریق برقراری ارتباط با بیمار، بازبینی اطلاعات، آماده‎‌سازی شرایط برای پزشکان، بازگویی دستورات پزشک و هماهنگ‎‌سازی نقل‌وانتقال بیمار از طریق سرویس‎‌های اجتماعی، کمک‌حال پزشکان در زمینه‎‌ی کنترل بهتر بیماری‌های مزمن هستند – و این کار را با کسری از هزینه‎‌ی سایر روش‌ها انجام می‎‌دهند. آن‎‌ها بخش زیادی از زمان پزشکان را خالی می‎‌کنند – با استخراج تمامی داده‎‌ها از سوابق الکترونیک، سرهم‎‌بندی آن‌ها و سازمان‌دهی اطلاعات بالینی بیمار که امکان دارد روزانه چند ساعت از زمان پزشک را بگیرند. اگرچه حقوق این افراد به منطقه‎‌ی جغرافیایی و قراردادهای اتحادیه‎‌ی آن‎‌ها بستگی دارد، اما این دستیارها سالانه بین 40 الی 50 هزار دلار درآمد دارند که تقریباً نصف پرستارهای رسمی یا پرستار-درمانگرها است. آموزش آن‎‌ها یک سال زمان می‎‌برد و دوره‎‌هایشان توسط کالج‎‌های منطقه‌ای، کالج‌های ایالتی و هنرستان‎‌های فنی‌حرفه‌ای ارائه می‎‌شوند.

داروسازها: در این مورد که اخیراً به مدل اضافه شده، داروسازها می‌توانند با بهره‎‌گیری از پروتکل‎‌های ساخته‎‌شده توسط پزشکان، به داده‎‌های آزمایشگاهی دسترسی داشته باشند و بسیاری از تغییرات دارویی موردنیاز را انجام دهند که بدین ترتیب بخش بیشتری از زمان پزشکان را خالی می‎‌کنند.

این مدل جدید به هر پزشک اجازه می‎‌دهد که با یک رویکرد کاملاً اقتصادی، مراقبت‌های مداومی از حدود 1800 بیمار – که 30 درصدشان یک یا چند بیماری مزمن دارند – به عمل بیاورد و خدمات بسیار باکیفیت‌تر از مراقبت‎‌های اولیه‎‌ی مرسوم ارائه دهد. پزشک‌ها از جزئیات عملکرد پزشک‎‌یارها، دوز داروهای هر داروساز (اصلاح دوز این داروها) و خدمات پیشگیرانه‌ باخبرند. همچنین این مدل به پزشک‌ها اجازه می‎‌دهد تا ویزیت‎‌ها را بر اساس نیازهای بیمار تنظیم کنند: به‌جای تجویز چکاپ 3 الی 4 ماهه برای تمامی بیماران دارای شرایط مزمن، می‌توانند روند مراجعات هر بیمار را سامان‌دهی کنند؛ به‌گونه‌ای که برای برخی درخواست مراجعه‌ی هر ماهه و برای گروهی دیگر که نتایج آزمایششان امیدوارکننده بوده، درخواست مراجعه‌ی سالانه یک بار را بدهند.

هرچند برنامه‎‌ی KP اتکای بسیاری به سیستم EHR پیشرفته و انواع اپلیکیشن‎‌های کامپیوتری توسعه‎‌یافته برای همین سازمان دارد، اما شرکت‌های تولیدکننده‎‌ی نرم‌افزارهای تجاری نیز بیش‌ازپیش ابزارهای تحلیلی خودشان را عرضه می‏‎‌کنند. یک سرمایه‎‌گذاری جزئی بر روی پزشک‎‌یارها و نرم‎‌‏افزار تحلیل، می‌تواند صرفه‎‌جویی‎‌های بزرگ (در قالب مراجعات کمتر افراد به اورژانس و کاهش روزهای بستری آن‎‌ها در بیمارستان) و بازده چندبرابری به همراه داشته باشد. پس از اجرای این مدل در یک سازمان مراقبت‎‌های بهداشتی سرانه‌ای – سیستمی که هر تامین‎‌کننده یک مبلغ ثابت دریافت خواهد کرد که مراقبت‎‌های درمانی مورد انتظار بیمار در طی آن دوره و مسئولیت ارائه‎‌ی خدمات سطح بالا را پوشش می‎‌دهد – عواید فراوان آن مشاهده می‌شود. یک سرمایه‎‌گذاری نسبتاً اندک در مراقبت‌های اولیه، سلامت جامعه‏‎‌ای بزرگ از بیماران را ارتقا می‎‌دهد و موجب افزایش صرفه‌جویی‎‌های سالانه خواهد شد که می‌توان از این سرمایه‌های مازاد برای به‌کارگیری پزشک‎‌یارها و فناوری بیشتر بهره گرفت.

نتایج برجسته

مدل مراقبت‎‌های اولیه‌ی تقویت‎‌شده، صرفاً یک برنامه‎‌ی مقرون‎‌به‌صرفه نیست. تعدادی از موفقیت‌های آن در درمان این بیماری‎‌های پرهزینه و خطرناک را در نظر بگیرید:

سرطان روده: 50 درصد از فوت‌شدگان کنونی در اثر سرطان روده – که معمولاً پس از مخارج بسیار (غالباً بیش از 200 هزار دلار) جان خود را از دست می‎‌دهند – می‌توانستند با غربالگری مناسب، زنده بمانند یا حتی مانع شکل‌گیری این غده‎‌ی بدخیم شوند. اکثر سرطان‎‌های روده ابتدا یک پلیپ خوش‌خیم هستند و 10 سال طول می‌کشد تا تبدیل به سرطان وخیم شوند. در صورت تشخیص و درمان زودهنگام پلیپ، هیچ‌گاه آن غده‎‌ی بدخیم شکل نخواهد گرفت.

اکثر افراد می‌توانند از طریق آزمایش مدفوع ساده، این پلیپ‎‌‏های مستعد سرطان را تشخیص دهند. در صورت تکرار سالانه‎‌ی این آزمایش، نرخ تشخیص آن هیچ تفاوتی با کلونوسکوپی نخواهد داشت. نمونه‌ی مدفوع در دستشویی خانه‌ی فرد اخذ می‌شود، نیاز به هیچ‌گونه آماده‎‌سازی روده نیست و خطر پرفوراسیون روده وجود ندارد. مدل مراقبت‌های اولیه‎‌ی تقویت‎‌شده، درصد اجرای این تست در میان بیماران را بسیار افزایش می‌دهد: نرخ غربالگری KP 90 درصد است – بسیار بالاتر از نرخ کل کشور آمریکا که حدود 70 درصد است. بنابراین علی‌رغم کاهش نرخ مرگ‌ومیر این سرطان در کل کشور، شیب کاهش آن در میان اعضای KP تندتر است. طی ملاقات اعضا با پزشک‌ مراقبت‌های اولیه، پزشک‎‌یار می‌تواند EHR را بررسی کند تا نیاز فرد به اجرای این آزمایش را تشخیص دهد و اگر واقعاً نیاز بود، یک کیت تشخیص در اختیارش بگذارد. اگر بیمار در گروه سنی مستعد این بیماری باشد، اما برای درمان مراجعه نکند یا کیت تشخیص را برنگرداند، اپلیکیشن کامپیوتری به این موضوع پی خواهد برد و جهت یادآوری یک پیام متنی یا صوتی برایش می‌فرستد. در صورت نیاز، پزشک‎‌یار می‌تواند درخواست ارسال کیت به آن بیمار را ثبت کند.

فشار خون بالا: بنا به ادعای سرمقاله‌ی مجله‌ی JAMA در شماره‎‌ی 6 نوامبر 2018 نوشته‎‌ی نائومی د.ل. فیشر و گرگوری کرفمن، فشار خون بالا «بزرگ‌ترین عامل بیماری‎‌ قلبی-عروقی، سکته، نارسایی قلبی و بیماری عروق کرونری و همچنین بزرگ‌ترین عامل ایجاد بیماری کلیوی است». علل پیچیده‎‌ای برای عدم کنترل مناسب این مشکل وجود دارد، اما آن را به دو عامل نسبت می‎‌دهند:

پزشک‌یار می‎‌‌تواند با اندازه‎‌گیری مداوم فشار خون یا تحلیل داده‎‌ها از راه دور، مشکل اول را حل کرده و از طریق تماس با بیمار یا ارسال ایمیل و پیامک، مشکل دوم را هم برطرف کند. این رویکرد ما در KP است و در نتیجه‎‌ی بهره‎‌گیری از آن، 90 درصد از بیماران دارای فشار خون بالای KP را کنترل کردیم، درحالی‎‌که 54 درصد از کل بیماران آمریکا تحت کنترل هستند.

دیابت: نرخ شیوع این بیماری مزمن در حال افزایش است و این یک خبر دردناک است، زیرا عواقب بسیار ناخوشایند و پرهزینه‎‌‏ای به همراه دارد. در صورت عدم رسیدگی به مشکلات اولیه‌ی پا و زانو، خراش‎‌‌ها و زخم‌ها، عموماً کار به جایی می‎‌رسد که بیمار مجبور به قطع پا و اندام تحتانی خود خواهد شد. پزشک‌یار می‌تواند با بررسی نواحی مشکل‌ساز احتمالی از طریق ارتباط ویدئویی، بیماران دیابتی را تشویق کند تا هشیار باشند و بلافاصله مشکلات این‎‌چنینی را با پزشک در میان بگذارند. بنابراین چند هفته پیش از ویزیت‎‌های روتین، این مشکلات شناسایی خواهد شد.

در دیدگاه گسترده‎‌تر، رویکرد KP – همراه با سایر تلاش‎‌ها برای بهبود بهره‎‌وری عملیاتی، بیشینه‎‌سازی جلوگیری و امنیت بیمار، و بهره‌گیری از «مراکز تعالی» – باعث شده نرخ بستری بیماران مدیکر در کالیفرنیا (که بیمارستان‎‌های ما در آن واقع هستند) را به متوسط 0.7 روز به‌ازای هر بیمار کاهش دهیم که نصف میانگین کشور است. پیش از اجرای مدل، نرخ بستری ما حدود سالانه 1.2 روز به‌ازای هر عضو مدیکر و معادل با 0.85 متوسط کشور بود.

بهبود در شیوه‎‌‏های پیشگیری از بیماری، نرخ مرگ‌ومیر KP را هم کاهش داده است. مثلاً هم‎‌اکنون اعضای KP در کالیفرنیا و منطقه‎‌ی میان‌اطلسی، 28 درصد مرگ‌ومیر کمتر در اثر سرطان روده، 40 درصد مرگ کمتر در اثر مسمومیت عفونی، 43 درصد مرگ کمتر در اثر بیماری قلبی، و 14 درصد مرگ کمتر در اثر سکته نسبت به کل جامعه‎‌ی آمریکا دارند. پیش‌تر نتایج KP در این مناطق، تنها اندکی بهتر از متوسط کشور بود و هیچ جایگاهی در میان بهترین آمارهای هیچ‎‌یک از دو کرانه‎‌ی شرقی و غربی آمریکا نداشت.

امکان به‎‌کارگیری گسترده‎‌ی این مدل وجود دارد

بسیاری فکر می‎‌کنند که صرفاً سازمان‎‌های بزرگ و یکپارچه با گروه‎‌های پزشکی چندتخصصی، قادر به بهره‎‌گیری از مدل‌های مشابه KP هستند. اما همان‎‌طور که اشاره کردیم، سه سازمان کوچک‌تر هم آن را به کار گرفته‎‌اند و بازدهی مالی و بهبودی بیمارانشان مشابه نتایج خودمان بوده است. عمده‎‌ی فعالیت‌های این سه سازمان در حوزه‎‌ی مراقبت‎‌های اولیه است و چندین شعبه در جاهای مختلف دارند. تمامی آن‌ها ازجمله سازمان‎‌های درمانی سرانه‎‌ای (کاپیتیشن) بودند و تمرکزشان بر افرادی بود که امتیاز بیمه‌ی مدیکر داشتند – علی‌الخصوص بیمارترین اعضا که مدیکر، نرخ بالاتری برای پوشش آن‎‌ها می‌پردازد. آن‌ها همچنین به افرادی خدمات می‎‌دهند که دو بیمه‎‌ دارند و به‌صورت توأمان از مدیکر و مدیکید بهره می‎‌گیرند. موفقیت مالی هر سازمان، متکی بر جلوگیری از بیماری‎‌های ثانویه و فراهم‎‌سازی گزینه‎‌های جایگزین به‌جای بستری و مراجعه به اورژانس است، نه بیشینه‎‌سازی حجم ویزیت‎‌ها، عمل‎‌های جراحی یا اقامت بیماران در بیمارستان.

به‌واسطه‌ی وخامت بیماران این سه مرکز نسبت به اعضای معمول مدیکر، متوسط بیماران تخصیصی به هر یک از پزشکان آن‎‌‌ها، کمتر از میانگین رایج در مراکز مراقبت‎‌های اولیه است. آن‎‌ها پرسنل دفتری و پشتیبان در اختیار پزشک‌های مراقبت‎‌های اولیه می‌گذارند که نقشی مشابه پزشک‎‌یارهای KP ایفا می‎‌کنند، تماس‎‌های منظم‎‌تر با بیماران را تشویق می‎‌کنند و از سیستم‎‌های EHR برای نظارت بر سلامت بیماران، فراهم‎‌سازی پشتیبانی‎‌های بالینی و ارسال هشدارها و یادآورها بهره می‎‌گیرند. همچنین همانند KP، پرستارهای رسمی و مدیران ممتاز با دستمزد بالاتر را در خارج از اتاق‌های مراقبت‎‌‌های اولیه به کار می‎‌گیرند تا فرایند مراقبت از بستری‎‌‏ها و حادترین بیماران (افراد حاضر در دسته‎‌ی سوم) را هماهنگ‎‌سازی کنند.

با بهبود نتایج برای کل جامعه‎‌ و کاهش مجموع هزینه‎‌های مراقبت از 5 درصد از بیمارترین افراد جامعه، صرفه‎‌جویی‎‌های مالی بیشتری هم خواهیم داشت.

یکی از این سه سازمان که چن‌مد نام دارد، 59 کلینیک مراقبت‎‌های اولیه در هشت ایالت گوناگون دارد. به‌واسطه‌ی پیچیدگی و گوناگونی نیازهای بیماران این مرکز، خلق روابط قدرتمند میان پزشک و بیماران را یکی از اولویت‎‌های خود در نظر گرفتند. در سال 2018 بود که پزشکان این مرکز، میانگین 189 دقیقه وقت برای هر بیمار گذاشتند، درحالی‎‌که متوسط زمان صرف‌شده‎‌ی پزشک‌های مراقبت‎‌های اولیه‎‌ی کل آمریکا برای هر بیمار، 20.9 دقیقه بود. حتی پس از در نظر گرفتن وخامت بیماران چن‌مد و اصلاح میانگین‎‌‏ها، کماکان پزشکان آنجا دو برابر زمان بیشتر از پزشکان معمول را صرف بیمارانشان می‌کردند. و ظاهراً صرف این زمان بیشتر، ارزشش را داشته است: در مقایسه با میانگین سایر تامین‎‌کننده‎‌های کشور، آن‌ها 34 درصد مراجعه‌ی کمتر به اورژانس، 26 درصد روزهای بستری کمتر برای هر بیمار، و 16 درصد بستری مجدد کمتر به‌ازای هر 1000 عضو مدیکر داشتند. بر اساس ارزیابی مدیکر، آن‌ها نمره‎‌ای مابین 4 تا 5 ستاره (از 5 ستاره) در زمینه‎‌ی کیفیت و رضایتمندی بیمار گرفتند (افشاگری کامل: دو سال پیش بود که چن‎‌مد یکی از ما، رابرت پرل، را برای مشاوره‌ی یک‎‌روزه استخدام کرد).

کانسرتوهلث که در اوهایو و واشنگتن فعالیت می‎‌کند، تمرکز ویژه‌اش را بر افرادی گذاشته که به خاطر بیماری‎‌های حاد، درآمد اندک و ناتوانی جسمی، واجد دریافت هر دو بیمه‎‌ی مدیکر و مدیکید هستند. بیش از 80 درصد از بیماران کانسرتوهلث، حداقل سه بیماری مزمن دارند و قریب به 50 درصدشان را مبتلا به یک مشکل ذهنی تشخیص داده‌اند. مدل مراقبت‎‌های اولیه‎‌ی تقویت‎‌شده موجب شده که میزان استفاده از بیمارستان، نرخ بستری مجدد و مراجعه به اورژانس، به ترتیب 16، 50 و 17 درصد پایین‌تر از متوسط بیماران مدیکر در کل کشور باشد. مدیکر نمره‌ی 4 ستاره به خدمات آن‎‌ها داده است.

آیورا هلث که 49 مرکز مراقبت‌های اولیه در 10 ایالت گوناگون دارد نیز کاهش‎‌های مشابهی تجربه کرده است. بر اساس داده‎‌های سال 2018، بهره‎‌گیری از مدل مراقبت‎‌های اولیه‎‌‌ی تقویت‌شده پس از یک، دو و سه سال، موجب کاهش 15، 24 و 42 درصدی در نرخ بستری بیماران گردید. نرخ بستری در بیمارستان، بستری مجدد و مراجعه به اورژانس آیورا هم 40، 36 و 23 درصد کمتر از متوسط کل بیماران مدیکر در کشور است و نمره‎‌ی 4.4 ستاره از ارزیابی مدیکر گرفته‌اند.

اعتقاد داریم که طی سالیان پیش رو، استراتژی KP در زمینه‎‌ی به‌کارگیری پزشک‎‌یارها برای پشتیبانی از پزشک‌‎‌های مراقبت‎‌های اولیه و تجهیز آن‎‌ها به ابزارهای پیشرفته‌ی فناوری اطلاعات، صرفه‎‌‌جویی مالی بیشتری خواهد داشت. می‌توان آن را بر بیمارانی که هرگونه بیماری خطرناک مزمن دارند نیز اعمال کرد. سرطان و دیابت نوع 2 را در نظر بگیرید. استعمال دخانیات و رژیم نامناسب و کم‎‌تحرکی، ازجمله متداول‎‌ترین عوامل شکل‌گیری این مشکلات هستند؛ اما در سیستم کنونی مراقبت‎‌های اولیه، پزشک‎‌ها به‌ندرت وقت می‎‌کنند این عادت‌ها را به بیماران‎‌ گوش‌زد کنند، آن‎‌ها را به سمت مسیرهای سالم‎‌تر هدایت کنند و کمک‌حالشان برای تداوم در این مسیر باشند. اما افزودن پرسنل پشتیبان و فناوری اطلاعات در مدل تقویت‎‌شده، چنین مداخلاتی را ممکن خواهد کرد. همچنین شکاف بزرگ میان نتایج مناسب و خروجی کنونی بیماران در حوزه‌هایی نظیر فشارخون بالا، کنترل چربی خون، مدیریت آسم و دیابت را در نظر بگیرید. به‎‌کارگیری گسترده‎‌ی رویکرد KP که داده‎‌های کمیته‎‌ی ملی تضمین کیفیت، حاکی از نقش آن در بهبود قابل توجه نتایج هستند، می‌تواند این شکاف را پر کند. و علی‌رغم اینکه بیشترین ارزش این رویکرد، توانایی آن در بهبود مراقبت از بیماران مبتلا به چند بیماری مزمن است، اما موجب افزایش بهره‎‌وری تلاش‎‌های جلوگیری از بیماری در افراد سالم، افزایش طول عمر و کاهش هزینه‎‌های آتی آن‎‌ها نیز می‌شود.

اما یک مانع بزرگ پیشرفت، سیستم پرداخت هزینه به‌ازای خدمت است که هنوز هم بر سیستم بهداشت آمریکا سیطره دارد و نمی‌تواند تقدیر کافی از تلاش‌های جلوگیری از بیماری و مشکلات متعاقب به عمل بیاورد. سیستم هزینه به‌‎‌ازای خدمت به‌گونه‌ای است که همواره موجب افزایش حجم مداخلات خواهد شد؛ اما هیچ نقشی در بهبود خروجی‎‌های بهداشتی ندارد. به‌منظور افزایش کیفیت، راحتی و مقرون‌به‌صرفگی مراقبت‎‌های پزشکی، کشور باید سریعاً به سمت سیستم سرانه‌ای برود. بر اساس تجربه‎‌ی KP و سایر سیستم‎‌های بهداشتی، این سیستم موجب افزایش نوآوری‌ها، بهبود نتایج، کاهش هزینه‎‌ها و آزادسازی سرمایه‌های لازم برای توسعه‎‌ی نوآوری‎‌های بیشتر می‎‌شود (مقاله‎‌‌ی «پرونده‎‌ی مدل سرانه‌ای»، مجله‌ی کسب‌وکار هاروارد، ژوئیه-اوت 2016 را ببینید).

مدیکر تعدادی اقدام اولیه انجام داده تا معیار پرداختش به تامین‎‌کننده‎‌ها نه صرفاً مبتنی بر حجم عمل‎‌های جراحی انجام‌شده، بلکه بر اساس کیفیت نتایج باشد (که آن را سیستم پرداخت مبتنی بر ارزش می‌نامند). ازجمله می‌توان به برنامه‎‌های جدید برای پزشک‎‌های مراقبت‌های اولیه اشاره کرد که در آوریل 2019 منتشر گردید. در صورت جان گرفتن این تلاش‌ها و فشار کارفرماهای بزرگ به بیمه‎‌گرهای خصوصی برای پیروی از مدل تقویت‎‌شده، تعداد بیشتری از پزشک‌های مراقبت‎‌های اولیه ترغیب می‎‌شوند تا روی آن سرمایه‎‌گذاری کنند. اما تا آن زمان، این پرداخت‎‌کننده‎‌ها ازجمله کمپانی‎‌های بیمه، کارفرماها و مقامات ایالتی و کشوری هستند که باید بودجه را تامین کنند.

قرارداد تعدادی از کارفرماهای بزرگ و بسیاری از برنامه‎‌های سلامت با برنامه‎‌های کنترل بیماری که از روی درماندگی‌شان در کاهش هزینه‎‌های مراقبت‎‌های بهداشتی بوده، نتایج مأیوس‌کننده‌ای به دنبال داشته است. زمان آن رسیده که کارفرماهای بزرگ و کمپانی‎‌های بیمه، مسیر کاری خود را تغییر دهند. با تامین مالی برای استخدام پزشک‎‌یارها و تامین سیستم‎‌های فناوری اطلاعات مشابه با KP، خریداران و بیمه‎‌‌کننده‌ها می‎‌توانند طی چند سال، بازده سرمایه‎‌گذاری‎‌های خود را ببینند. با بهبود نتایج برای کل جامعه‎‌ و کاهش مجموع هزینه‎‌های مراقبت از 5 درصد از بیمارترین افراد جامعه، صرفه‎‌جویی‎‌های مالی بیشتری هم خواهیم داشت.

با توجه به افزایش سن جامعه‌‏ی آمریکا، تعداد بیماری‎‌های مزمن افزایش می‎‌یابد و هزینه‎‌های مراقبت‎‌های بهداشتی نیز افزایش چشمگیری خواهد داشت. رویکرد اجرایی و مدل پرداخت سرانه‎‌ایِ مورد استفاده توسط KP و سه سازمان پزشکی دیگر، یک راهکار مناسب برای رسیدگی به این بحران روبه‎‌رشد است.


رابرت پرل با مدرک دکترای پزشکی، مدیرعامل پیشین پرماننته مدیکال گروپ (یک سازمان درمانی) است که در کنار «برنامه‎‌ی سلامت و بیمارستان‎‌های بنیاد کایزر»، بخشی از سازمان کایزر پرماننته هستند. همچنین او استاد دانشکده‎‌ی پزشکی دانشگاه استنفورد و مدرس دانشکده‎‌ی کسب‌وکار آن است.

فیلیپ مدویگ با مدرک دکترای پزشکی، دستیار پیشین مدیرعامل در واحد کیفیت و عملیات بیمارستان پرماننته مدیکال گروپ است.

این مقاله در شماره ی زیر منتشر شده است:

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *